Erros na prescrição de fármacos na atenção primária à saúde: análise de causa raiz

Abstract

A preocupação com a qualidade dos serviços ofertados na saúde vem sendo discutida amplamente. Avaliar o clima de segurança nas instituições e saúde, em especial nas Unidades Básicas de Saúde, configura-se como uma ferramenta importante na avaliação da qualidade. Diante de tal cenário, pretendeu-se avaliar os erros contidos nas prescrições medicamentosas dispensadas nas unidades básicas de saúde da família. O estudo foi aplicado em uma Unidade Básica de Saúde, única unidade com farmácia dispensadora de medicamentos do município de Acarape, Estado do Ceará. Compreendeu o período de outubro de 2016 a janeiro de 2017. Estudo retrospectivo documental, de abordagem quantitativa, na qual foram analisadas prescrições medicamentosas que eram retidas na farmácia da unidade durante o processo de dispensação do medicamento por meio de formulário estruturado. Cerca de 138 prescrições medicamentosas (19,5%) estavam comprometidas, o que significa que apresentavam alguma inadequação de informação. Dentro dessas informações comprometidas, 116 (16,41%) diziam respeito sobre a integridade de informações sobre a posologia do fármaco. Por meio Diagrama de Ishikawa pudemos apurar quais foram os fatores causais mais prováveis para a ocorrência dos incidentes, e ainda na identificação de necessidades de melhorias de atuação da gestão, na formação e no aperfeiçoamento técnico/profissional. Pode-se concluir a maior parte dos erros contidos dentro das prescrições medicamentosas foram atribuídas a categoria médico(a), contudo a ocorrência dos erros não de sua completa responsabilidade, pois foi percebido as interferências contribuíam para tais erros. Diante dos pressupostos, é possível traçar metas para aperfeiçoar a qualidade do serviço prestado no que tange aos erros relativos ao sistema de prescrições de fármacos oportunizando aos profissionais a reflexão-crítica, fortalecendo a Segurança do Paciente no sistema público de saúde.